经鼻蝶内镜切除 颅底硬膜缺损怎么办？

前言：尽管目前有很多另据所述过在经鼻蝶内镜奥义后修缮中会硬脑膜切开的合理性和更进一步，但是，关于经鼻蝶内镜下硬脑膜切开修复作法唯没有得到药理学上的分析。最近，来自日本筑波大学皮肤科的 Hara 医师等对经鼻蝶内镜下结合运用于肺部瓣的硬脑膜切开关键技奥义这一颅底修复作法是否是减少膀胱导顺利进行了药理学分析，并将社论登载在 World Neurosurgery 上。研究样本为来自筑波大学诊所 2010 年 6 月至 2015 年 5 月拒绝接受经鼻蝶内镜移植手奥义的 190 例病征。

目前，经鼻蝶内镜下移植手奥义早就相当多成为突区病变的首选治疗，以外下丘脑腺瘤、脑膜瘤、脊索瘤、神经鞘瘤和颅鼓膜管瘤等。相较于宗教性的开颅作法，在一些颅底中会，经鼻蝶内镜移植手奥义形式具有微来袭和完整鸟瞰视野的优点。然而，经鼻蝶内镜下移植手奥义的一大缺点也较为引人注意，即奥义后膀胱导的极低风险性，相比之下是在经鼻蝶内镜下扩充入路中会，颅底硬脑膜的的环造就关键技奥义上的一大挑战。

有另据指为，在突软组织脑膜瘤或颅鼓膜管瘤病征中会，奥义后膀胱导的发病率达到了 4.6%～40%。到目前为止，早就由各种各样的颅底缺失的的环关键技奥义早就被另据，以外自体饲料复刻、硬脑膜切开、脊柱复刻、鼻中会才于腹腔腹部（NSF）以及是否是合组运用于硬性碳化依靠物。然而，上述作法的命中会率在各类另据中会各有不同，至今也没有建立起颅底的环修缮的统一标准。此外，预防措施运用于腰大池引流的放置也颇具争议。

现今，经鼻蝶内镜下常用的奥义中会膀胱导分级制度为 KELLY 分级制度，即 0 级：未通过观察到膀胱导，通过 Valsalva 肢体确认；1 级：微小沉降但无明显突才于缺失，通过 Valsalva 肢体确认；2 级：中会等量膀胱导，有较明显的突才于缺失；3 级：出现大量膀胱导及大的突才于缺失。

鼻中会才于腹部（NSF）已被证实为预防奥义后膀胱导最可靠的作法之一，并使得奥义后修复修缮的命中会率大大提极低，但在经鼻蝶内镜扩充入路移植手奥义的极低流量膀胱导病征中会，仅仅运用于鼻中会才于腹腔腹部（NSF）即使如此是过于的。因此，多层封闭运用于脊柱或饲料复刻或硬性碳化依靠物包裹鼻中会才于腹腔腹部（NSF）仍被举荐合组运用于。

有另据指为在极低流量膀胱导病征中会，合组运用于无切开几何图形复刻和鼻中会才于腹腔腹部（NSF）奥义后的膀胱导发病率达到了 5.7%，另外的一篇另据指为运用于硬性碳化依靠的脊柱复刻奥义后膀胱导发病率达到了 4.35%。

然而，硬性碳化依靠物的运用于也并不总是得益于的，例如硬性碳化依靠物才会引起感染或在长期预后中会妨碍上皮的逐步形成，或者一旦复发，运用于硬性依靠物（如钛网）将使得再次入路变得更为重要。

为此，Hara 医师等考虑硬脑膜切开后内嵌饲料复刻或脊柱复刻来代替硬性碳化依靠物。并且，Hara 医师等根据奥义中会膀胱导的分级制度订立了一套颅底修缮的基本流抱一。奥义中会膀胱导 1～2 级：自体饲料复刻，随后硬脑膜切开并以蝶窦小肠瓣伸展。奥义中会膀胱导 3 级：多层的几何图形切开和填补非切开的脊柱复刻并伸展以鼻中会才于腹腔腹部（NSF）。奥义中会操作详见图 1、2、3。

图 1. 少量、中会量膀胱导（等级 1 和 2）颅底修复作法。（A）蝶窦的小肠瓣收获图例。蝶窦中会的间才于被钻开便，肺部从蝶窦后壁上挤压。挤压一般是从蝶窦的间才于开始，然后被挤压的小肠被放置远离计划颅底开放区。另外，至少有部分小肠理应与骨头接触，保持腹腔供货。为了防止小肠阻碍后续移植手奥义进抱一，用止痛纱放在小肠颈侧引人注意部位去暂时修复止痛。（B）内窥镜图示全切一个无可用性下丘脑腺瘤后的突膈筋膜。少量膀胱渗出的实际上。（C）腹部饲料复刻放置在突内。（D）以 6-0 尼龙线在突底顺利进行硬脑膜切开，共计切开 2 个点，每个点穿有 3 垫（左至右显示如何将硬质）。（E）突底硬脑膜切开图例。（F）切开后的硬脑膜和骨头面伸展有加设的带蒂蝶窦小肠瓣，放置后用纤维蛋白皂通常。（G）在放置止痛纱在小肠后腹部顺利进行补强后，所有的复刻物仅用绵蝶窦内的 Beschitin-F 丝网很薄所好像依靠

图 2. 奥义中会大量膀胱导（3 级）的颅底修复作法。（A）颅鼓膜管瘤被完全拔除后的内镜视野。第三脑室底早就被打开。（B）该嵌体阔脊柱复刻是用 6-0 尼龙线在 5 个点切开通常于硬脑膜边缘。（C）伸展物阔脊柱复刻物放置范围超过在内置复刻物和突底硬脑膜。（D）备注面复刻物外伸展有鼻中会才于腹部

图 3. 切除术具有相当多硬脑膜征服的斜坡脊索瘤后奥义内镜录像。这个巨大的硬脑膜缺失是切除术和增生硬脑膜（左至右备注示的硬膜缺失的区域）后实际上的

Hara 医师等对经鼻蝶内镜移植手奥义中会极低流量膀胱导案例的颅底修复结果与以往另据顺利进行了对比，并得出结果：经过 Hara 医师等基本维修作法后，奥义后膀胱导的发病率相较其它较低，并且无一例病征行膀胱导的再次移植手奥义。其结果对比详见下备注。

备注 1 经鼻蝶内镜移植手奥义中会极低流量膀胱导处理情况注：CSF = 膀胱导，NSF = 鼻中会才于腹腔腹部。

Hara 医师认为，使用结合运用于小肠瓣的硬膜切开关键技奥义来代替硬性碳化依靠物是安全可靠的，并且能合理预防经鼻蝶内镜移植手奥义后的膀胱导。运用于这种作法，不需要预防措施腰大池引流。

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